Психотропные препараты, такие как антидепрессанты и снотворное, являются одними из наиболее часто используемых в Германии. К сожалению, эти вещества также имеют широкий спектр побочных эффектов, что часто снижает приверженность к терапии или даже делает невозможной медикаментозную терапию. Многие из этих побочных эффектов также влияют на массу тела, аппетит и вкусовые ощущения.
Включите побочные эффекты в оценку пользы и риска
Поскольку размеры фармакотерапевтического эффекта при использовании антидепрессантов часто ограничены, оценка риска и пользы лекарственной терапии должна основываться на переносимости, т. е. ЧАС. Особое внимание следует уделять типу и тяжести побочных эффектов. Предвидение диетической терапии или сопутствующие ей соответствующие побочные эффекты могут улучшить приверженность к терапии и, таким образом, не только уменьшить побочные эффекты, но и улучшить общий успех лекарственной терапии.
К частым побочным эффектам психотропных препаратов относятся двигательные нарушения, нарушения проводимости раздражителей в сердце (так называемое удлинение интервала QT), нарушения кроветворения и даже влияние на обмен веществ («метаболические эффекты») (Benkert & Hippius 2017). Эти нежелательные метаболические эффекты включают v. а. Увеличение веса, повышенный аппетит, повышенная концентрация мочевой кислоты, нарушения липидного обмена и нарушения метаболизма сахара (Crichton et al., 2016, Charles et al., 2016, Allison et al., 2009). Все эти нежелательные эффекты сопровождаются иногда значительным увеличением бремени болезней и смертности (Deng 2013).
Кроме того, есть даже психотропные препараты, которые рекламируются и используются именно из-за их аппетита и (побочных) эффектов, снижающих вес; Последним примером этого является «таблетка для похудения» Mysimba®.
Метаболические эффекты психотропных препаратов очень распространены.
Вопреки тому, что иногда утверждают, лежащее в основе психическое заболевание не может адекватно объяснить наблюдаемые метаболические изменения, поэтому имеется много доказательств хотя бы частичной причинно-следственной связи между используемыми активными ингредиентами и нежелательными метаболическими эффектами (Padmavati et al. 2010; Sengupta et al. 2008) . В то же время само психическое заболевание также может привести к изменениям, например, аппетита и массы тела; Эта взаимосвязь более или менее выражена, особенно при депрессивных заболеваниях (Бутнориене и др., 2014 г., Зановели и др., 2016 г.)
В проспективном когортном исследовании более десяти лет было показано, что риск сахарного диабета удваивается у пожилых людей после постановки диагноза депрессии — и этот повышенный риск диабета не зависит от фармакотерапии антидепрессантами (Atlantis et al. 2010 ).
Кроме того, из-за неоднородности используемых активных ингредиентов каждое вещество и условия его исследования необходимо рассматривать индивидуально; такое обобщение, как «все антидепрессанты делают вас толстыми», не является ни правильным, ни полезным. Увеличение веса наиболее выражено при приеме антипсихотических средств; средняя прибавка в весе за период лечения от двух до трех месяцев составляет (Benkert & Hippius 2017):
- 0,5–1,5 кг: амисульприд, азенапин, флуфеназин, галоперидол.
- 1,5–3 кг: палиперидонb, кветиапин, рисперидон, сертиндол.
- > 3 кг: клозапин, оланзапин, зотепин, тиоридазин.
Активные ингредиенты, которые особенно опасны с точки зрения нежелательного увеличения веса, — это клозапин и оланзапин; здесь 10-40% пациентов страдают от увеличения веса> 10% от исходного веса, причем фаза плато обычно наступает примерно через год терапии (Benkert & Hippius 2017).
Комплексные причины увеличения веса
Сложные патофизиологические взаимосвязи до сих пор полностью не изучены. Актуальность генетической предрасположенности (ген MC4R) особенно вероятна при очень сильном увеличении веса. Различные объяснительные подходы и гипотезы здесь подробно обсуждаться не будут; соответствующие объяснения можно найти в специальной специальной литературе Benkert & Hippius 2017, Zeiss et al. 2017).
Что касается связи между антидепрессантами и изменениями массы тела, то этиологические факторы, такие как активация симпатической нервной системы, повышенный синтез медиаторов воспаления и изменения в оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой коры (ось HPA), являются сложными. Обсуждаются вторичные эффекты (Joseph & Golden 2016, Champaneri et al. 2010).
С другой стороны, с нейролептиками модуляция различных систем нейротрансмиттеров с активацией центра аппетита, а также гормональные эффекты, являющиеся причиной изменения массы тела, находятся на переднем плане во время терапии (Roerig et al. 2011). Негативное влияние большинства нейролептиков на расход энергии также играет здесь роль (Stefanidis et al. 2009). С другой стороны, потребление отдельных нейролептиков (таких как бупропион) обратно пропорционально снижению аппетита и потере веса (Lee et al., 2016).
Блокада гистаминовых рецепторов как возможная основная причина
Значительная часть увеличения веса при помощи нейролептиков, по-видимому, оказывает частичное ингибирующее действие на рецептор гистамина H 1 (Kroeze et al. 2003). Увеличение веса после начала терапии, как нейролептиков, так и антидепрессантов, коррелирует с аффинностью рецептора H 1 соответствующего активного ингредиента: чем выше H 1 -блокируя частичный эффект, тем больше прибавка в весе (Serretti & Mandelli 2010). Эта взаимосвязь давно известна для антигистаминных препаратов, используемых в качестве противоаллергических средств.
Можете ли вы предсказать прибавку в весе?
Неоднократно обсуждается, существуют ли прогностические факторы, которые позволяют (более или менее) надежно предсказать, у каких пациентов возникнут нежелательные метаболические эффекты, а у каких — нет. До сих пор не известны какие-либо действительно значимые прогностические факторы этого типа, поэтому в повседневной клинической практике не известно, какой пациент особенно предрасположен к этим побочным эффектам. Однако различные исследования дают отдельные показания:
Например, при использовании антидепрессантов раннее прибавление в весе в начале терапии указывает на дальнейшее увеличение веса, в то время как пациенты, которые проходят первые несколько недель терапии без увеличения веса, также имеют более низкий риск набора веса в будущем. Другими факторами, способствующими увеличению веса в дальнейшем, являются довольно низкий / нормальный ИМТ в начале терапии, тяжелая депрессия и наличие психотических симптомов в дополнение к депрессии (Kloiber et al. 2015).
Факторами риска увеличения веса в процессе терапии являются нейролептики (нейролептики), низкий исходный ИМТ (Gebhardt et al. 2009), сопутствующее лечение антидепрессантами, так называемые негативные симптомы (аффект и Снижение влечения) и лечение первого психотического эпизода ( первый эпизод психоза ) (Strassnig et al. 2007). При применении оланзапина увеличение веса в течение первых нескольких недель позволяет прогнозировать его дальнейшее увеличение.
В целом метаболические эффекты нейролептиков, вероятно, меньше зависят от дозы , чем от продолжительности терапии. зависим (Бак и др., 2014). Более половины пациентов, длительно принимающих антипсихотические препараты, имеют ИМТ> 30 кг / м².
Нарушение обмена сахара актуально
Оланзапин, кветиапин и перазин, в частности, предрасполагают к развитию патологической толерантности к глюкозе (таблица 2); Повышенная концентрация сахара в крови и связанные с этим нарушения могут возникнуть здесь даже без предварительного набора веса. Сообщалось о первом появлении диабета с летальным исходом для кетоацидоза для клозапина. В этих группах регулярный мониторинг уровня сахара в крови и значений Hb A1c имеет особое значение (Таблица 3).
Побочные эффекты, связанные с активным ингредиентом, на метаболизм
Для ясности и применимости на практике здесь не приводится подробное обсуждение ситуации с исследованием всех распространенных активных ингредиентов. Вместо этого в Таблице 1 (антидепрессанты) и Таблице 2 (нейролептики) представлен краткий обзор. Обе таблицы можно использовать несколькими практическими способами:
- Выявление фармакотерапевтической причины произошедшего эффекта (например, увеличение веса) (Пример: если гипергликемия возникает у пациента впервые, список лекарств может относиться к типичным антипсихотическим препаратам, таким как перазин, кветиапин или Оланзапин.)
- Терапевтическое и диагностическое ожидание частых / типичных метаболических эффектов определенного активного ингредиента (пример: диетическое ожидание увеличения веса при начале терапии кломипрамином до увеличения веса)
- Подбор активного вещества с учетом индивидуального профиля риска пациента (Пример: пароксетин следует применять более осторожно у пациентов с существующим нарушением липидного обмена, чем у других пациентов.)
Важно для практики: проводить регулярный мониторинг
Для пациентов, проходящих терапию психотропными препаратами, необходимо регулярно регистрировать антропометрические и лабораторные химические данные, чтобы можно было своевременно распознать побочные эффекты метаболизма и при необходимости нейтрализовать их; В таблице 3 представлены эти рекомендации по мониторингу для пациентов, получающих нейролептики. При приеме антидепрессантов необходимо регулярно контролировать вес с помощью миртазапина, лития и большинства трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина, доксепина, тримипрамина, имипрамина и т. Д.).
Признаком значительного увеличения веса является увеличение массы тела более чем на 7% в течение первых 3–12 месяцев терапии.
Возможности снижения метаболических побочных эффектов
Если замена активного ингредиента препаратом с более благоприятным профилем риска невозможна из-за конкретных показаний и оценки соотношения риск-польза, метаболические побочные эффекты часто можно контролировать или смягчать с помощью подходящих препаратов. Большинство данных о потере веса у пациентов, принимающих антипсихотические препараты, существует для орлистата (Fiedorowicz et al. 2012, Tchoukhine et al. 2011) и метформина (использование клозапина и оланзапина не по назначению для увеличения веса) (Wang et al. 2012, Jarskog et al. др. 2013).
Антипсихотики с низким риском набора веса v. а. Арипипразол, луразидон, палипериодон (в низких дозах) и зипразидон (Benkert & Hippius 2017).
В качестве немедикаментозных вариантов для контроля метаболических побочных эффектов возможны поведенческие и диетические меры. Несмотря на отдельные исследования эффективности диетических вмешательств, значимых систематических исследований по этому поводу нет (Green et al. 2015a, Green et al. 2015b, Daumit et al. 2013). Здесь определенно есть необходимость в дальнейших исследованиях. До этого можно только догадываться об эффективности соответствующих мер (индивидуальное обучение, групповое обучение, вид вмешательства). Поэтому профилактика имеет особое значение в форме целенаправленного выбора лекарственных веществ и упреждающих диетических вмешательств и изменения образа жизни.
На этом фоне диетологи должны хорошо понимать взаимосвязь между антидепрессантами, нейролептиками и метаболическими изменениями, специфичными для каждого вещества. Это позволяет уменьшить или предотвратить ожидаемые побочные эффекты в отдельных случаях с помощью диетических мер.
И наоборот, эти знания позволяют приписывать метаболические изменения отдельным лекарствам; благодаря этой идентификации триггера возможность изменения активного ингредиента может быть вынесена на обсуждение. И, наконец, что не менее важно, знание рекомендуемых осмотров для пациентов, получающих антипсихотическую терапию, может помочь диетологам прекратить и мотивировать их к проведению этих обследований.
Самое главное о метаболических побочных эффектах психотропных препаратов:
- Метаболические эффекты психотропных препаратов очень распространены ; это, в частности, относится к эффектам повышения аппетита и увеличения массы тела.
- Нейролептики (нейролептики) и некоторые антидепрессанты (миртазапин, литий, трициклики) особенно сильно влияют на набор веса.
- Результирующие метаболические изменения имеют патофизиологическое значение, поскольку они могут отрицательно сказаться на бремени сердечно-сосудистых заболеваний и смертности пациента.
- Особое внимание следует уделять регулярному мониторингу метаболизма у пациентов, получающих антипсихотические препараты.
- Метаболические побочные эффекты, связанные с активными ингредиентами (особенно увеличение веса), можно предвидеть и смягчать или предотвращать с помощью подходящих диетических вмешательств . В качестве альтернативы врач должен рассмотреть возможность смены активного ингредиента , если побочные эффекты значительно ухудшают качество жизни пациента. Кроме того, контроль веса также можно улучшить путем введения орлистата или метформина (не по назначению).
Вот лекция о метаболических побочных эффектах психотропных препаратов на конференции Nutrition2018 в Касселе.
